Dra. Ingrid Pita Ortiz
El papel de un médico en la sociedad ha sido bien establecido desde épocas antiguas, cuando el tener un error diagnóstico o un mal tratamiento ocasionaba penalidades al profesionista como la pérdida de un ojo, una mano, su libertad o su práctica clínica.
El Código de Hammurabi nos muestra los primeros intentos de una sociedad en generar un impacto legal en los miembros de la misma, con múltiples partes referidas a la práctica médica [1]. Quizá es esta percepción social lo que ha generado la “súper especialización” de los galenos, al grado de que en 1931 el 84 % de ellos se consideraban como médicos de práctica general [2] (aquellos que no discriminaban la atención de patologías clínicas o quirúrgicas, y podían recetar a un recién nacido, un anciano o una mujer embarazada sin mayor complicación); pero para 2019, solamente el 25 % de los tratantes se consideran médicos de familia o de práctica general [2].
Es verdad que con los desarrollos tanto científicos como tecnológicos, el conocimiento de la medicina se vuelve prácticamente imposible para que una sola persona pueda acaparar todas las áreas. Es por eso que, actualmente, en México se cuenta con más de 42 especialidades, que a su vez abarcan más de 4 subespecialidades a nivel mundial.
Una de las áreas más “súper especializadas” es la oftalmología, relegada por la población en general a solamente la capacidad de refractar o de resolver urgencias cuando la visión disminuye. Sin embargo, el oftalmólogo debería de ser parte de la consulta habitual al menos de manera bianual según el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS), con la intención de evitar complicaciones y patologías prevenibles [3].
Entre estas patologías, debemos de tener en cuenta la psiquiátrica, siendo la depresión la más prevalente en nuestro medio. Esta se encuentra presente en alrededor del 25 % de los pacientes con patología oftalmológica, rondando entre 5.4-57 % según la patología asociada [4]. Las alteraciones mentales son un problema tan severo que ocasionan pérdida del seguimiento, o incluso pérdida del deseo de vivir, principalmente en pacientes de mayor edad.
En este artículo trataremos de explicar la relación entre estas dos áreas de especialidad para lograr una mayor comprensión de qué es lo que pasa en nuestros pacientes.
Una alteración tan común como ver el sol salir, es el estrés; sin embargo, se ha documentado cómo la presencia de estrés severo puede ocasionar aumento en la presión intraocular y, a largo plazo, producir una disregulación de la microcirculación tanto del cerebro como del globo ocular, generando una hipoxia e hipoglicemia a largo plazo [5]. Además, está bien estudiado como ciertos rasgos de la personalidad pueden contribuir al incremento de los niveles de estrés y cortisol en el desarrollo de patología vascular de coroides como es la coriorretinopatía serosa central. Es importante mencionar que, en una encuesta realizada durante el 2023 entre 31 países, el 62 % de la población refirió haber presentado un nivel de estrés que afectó a su vida diaria al menos una vez en el año, y un 34 % más de una vez en el año, ocasionando que el 31 % de la gente tuviera tanto estrés que no podían sobrellevar las situaciones habituales del día a día [6]. Estamos frente a un problema potencial que a largo plazo podría no solo ocasionar patología ocular, sino también, de sistema nervioso central.
En esta ocasión tuvimos la oportunidad de entrevistar al Dr. Luis Gerardo Moncayo, médico psiquiatra con alta especialidad en psicogeriatría en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Nuestra primera pregunta tocó el tema del estrés: ¿En qué punto entra la psiquiatría en una persona con estrés elevado y manifestaciones somáticas oftalmológicas?, a lo que el galeno nos contestó: “El estrés es un estado de preocupación o tensión mental generado por situaciones difíciles. Aunque todos experimentamos estrés en mayor o menor medida diariamente, algunas personas tienen una gran dificultad para controlar sus niveles de estrés, lo que puede llevar al desarrollo de trastornos de ansiedad. Estos trastornos se caracterizan por preocupaciones constantes y desbordadas que afectan negativamente la calidad de vida. Además, el estrés exacerbado puede agravar enfermedades físicas, tanto oculares como sistémicas.
En este contexto, el psiquiatra desempeña un papel fundamental al ayudar a las personas a regular sus niveles de estrés y aprender a manejarlos de manera saludable, haciendo uso de psicoterapias especializadas o psicofármacos de una forma racional”.
Otra patología común en nuestra población es la depresión, con una prevalencia de 2.7 % a 37.4 % [7]. Esta patología se encuentra directamente relacionada a problemas oftalmológicos tanto como causa de los mismos como consecuencia de ellos. En un meta análisis se reportó que aquellos pacientes con síndrome de ojo seco tenían una mayor prevalencia de depresión que los pacientes controlados; además, se encontró asociación con la severidad de la depresión. Y, de forma congruente, se vio que los pacientes con depresión tenían pobres características de la lágrima, con aumento en los defectos corneales y marcadores de ojo seco, antes de iniciar tratamiento antidepresivo, lo que demuestra una relación directa entre estas patologías [7]. También se ha mencionado el papel de la somatización como causa de ojo seco, principalmente en aquellos casos con síntomas crónicos de alteración de la superficie ocular que no presentan signos claros de la misma [8].
En aquellos pacientes con pérdida de la función visual existe un 90 % más de probabilidad de desarrollar depresión que en aquellos con una función conservada, y no solamente depresión, sino ansiedad, pérdida de autoestima e independencia [9]. Sin embargo, se ha visto que en múltiples ocasiones no tiene relación directa con la pérdida visual, sino con la sola presencia de un diagnóstico crónico como la degeneración macular relacionada a la edad o el glaucoma, encontrando que 1 de cada 3 pacientes con estas patologías tienen depresión y ansiedad con agudezas visuales mejores a 20/60 y algunos hasta de 20/20, poniendo en riesgo tanto el pronóstico mental y físico, como el apego al tratamiento [9].
Al preguntarle al doctor Moncayo sobre las personas con ceguera y depresión: ¿Queremos saber si la depresión se puede explicar exclusivamente por el duelo de la pérdida sensorial o existen otros mecanismos asociados?, esta fue su respuesta: “La depresión, al igual que otros trastornos mentales, tiene causas biológicas, psicológicas y sociales. Las diversas razones por las que la ceguera podría estar relacionada con la depresión incluyen el duelo por la pérdida sensorial, el posible aislamiento social derivado de esta condición, la potencial pérdida de autonomía y autoestima, y niveles elevados de estrés constante que pueden generar un estado de hiperalerta. Además, se observan alteraciones biológicas que afectan estructuras cerebrales como el tálamo, el hipocampo y el cuerpo calloso, así como las vías serotoninérgica y adrenérgica”.
Ya en la entrevista, nos interesó preguntar: ¿Qué es más común: que una patología oftalmológica ocasione una afección psiquiátrica o al revés?, a lo que nos contestó: “La relación entre las patologías oftalmológicas y las afecciones psiquiátricas es bidireccional y compleja. Las oftalmopatías tienden a disminuir la calidad de vida de las personas, impactando directamente en su salud emocional y cognitiva. Los trastornos mentales pueden afectar la función ocular de manera directa e indirecta, siendo más frecuente el impacto indirecto. Por ejemplo, ciertos medicamentos pueden alterar la presión intraocular, el funcionamiento de los músculos oculares y la capacidad de acomodación del cristalino”. Esto no solo reafirma lo que hemos tratado previamente, sino también la importancia de los medicamentos y el interrogatorio extenso para determinar la pertinencia del uso de ciertos medicamentos. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos pueden ocasionar efectos en la superficie ocular como ojo seco por ser anticolinérgicos, ocasionando la inhibición de la acetilcolina, importante neurotransmisor en la secreción de lágrima. Otro efecto común en los antidepresivos es la dilatación pupilar generando como síntoma la fotofobia. Esto por medio de diferentes vías, con el efecto anticolinérgico que ocasiona parálisis del músculo esfínter de la pupila o por el aumento del nivel de serotonina que tiene el mismo efecto. Así, también se genera un aumento en la producción del humor acuoso que según las características anatómicas oculares de cada paciente, puede ocasionar aumento de la presión intraocular y en combinación con las características específicas podría generar un glaucoma agudo de ángulo cerrado [10]. Dentro de los efectos secundarios raros se podrían mencionar los movimientos involuntarios musculares con contracción palpebral y temblor del mismo, así como nistagmus y edema palpebral.
Otro ejemplo de relación entre estas dos áreas de la medicina es la presencia de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con la presencia de insuficiencia de la convergencia (se ha demostrado una presencia de la misma de 3 veces más en la población con TDAH). Aunque no se ha podido demostrar causalidad, esta relación podría hacer más difícil para un estudiante el concentrarse en trabajos que requieran lectura extensa [11].
Hay que tomar en cuenta que, anatómicamente, el globo ocular cuenta con una extensión directa del sistema nervioso central, por lo que, en psiquiatría y neurología, se han encontrado alteraciones tanto en los fotorreceptores como en las células ganglionares con algunos padecimientos como esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, autismo, etc. Pero aún faltan más estudios para demostrar la relevancia ocular de estos cambios [12].
Aparte de las alteraciones físicas demostrables clínicamente, debemos de recordar que existen alteraciones visuales psicogénicas no orgánicas. Estas se refieren a los desórdenes derivados de la somatización, conversión y de desórdenes facticios, y pueden afectar tanto el sistema aferente con la agudeza visual, campo visual o alucinaciones, como el sistema eferente con la movilidad ocular o alteraciones pupilares. También hay que tomar en cuenta que, en la afección de la agudeza visual, siempre se debe de diferenciar a aquel paciente simulador (malingering) del que psicológicamente está convencido y angustiado por no poder ver. En las alteraciones de los campos visuales, usualmente nos encontramos con la “visión en túnel” sin que esto genere una alteración para la coordinación o los movimientos del paciente [13].
No debemos de olvidar que los pacientes en algunas ocasiones pueden negar la enfermedad; como en el caso en que un paciente con catarata que ocasione una baja visual importante, puede generar su propias alucinaciones visuales, teniendo en cuenta que existe un riesgo de que los pacientes operados de los ojos desarrollen una psicosis postquirúrgica conocida como “psicosis del parche negro”, presentando delirios, alucinaciones, paranoia o excitabilidad. Afortunadamente, la tendencia de cubrir ambos ojos en la actualidad ha disminuido, lo que hace que esta psicosis sea cada vez menos frecuente. Aunque estas alteraciones son por pérdida visual temporal, ante la ceguera nos encontramos, en ocasiones, con alucinaciones visuales como el “fenómeno del miembro fantasma”. Pueden ser solamente estímulos de luz o color, o imágenes completamente formes como en el Síndrome de Charles Bonnet, en aquellos pacientes con deprivación sensorial que generan experiencias visuales vividas y episódicas que forman parte de su realidad [13].
Ya como última pregunta al experto en psiquiatría, y hablando de aquellos con ceguera, quisimos saber cómo la ceguera y la pérdida del ciclo circadiano se relaciona con padecimientos psiquiátricos, a lo que nos respondió: “Las alteraciones en el ciclo circadiano, debido a la interferencia en la estimulación del núcleo supraquiasmático, pueden llevar al insomnio y a trastornos del sueño. El sueño es uno de los pilares fundamentales para la salud mental. Las alteraciones en la calidad, forma y cantidad del sueño se han asociado con un incremento en el riesgo de padecer trastornos psiquiátricos. Este fenómeno se ha reportado con mayor frecuencia en los trastornos afectivos como la depresión, en los que la serotonina juega un papel crucial en la iniciación y el mantenimiento del sueño. Las alteraciones del sueño pueden llevar a desequilibrios en la adrenalina y la dopamina, aumentando el riesgo de episodios maníacos. Además, una disminución en la calidad y cantidad del sueño puede desencadenar un proceso inflamatorio crónico, con la disregulación de proteínas y citoquinas proinflamatorias, lo que incrementa el riesgo de trastornos mentales”.
Para finalizar, es importante resaltar que, a pesar de que solamente el 10 % de los oftalmólogos reportaron presentar depresión clínica (el promedio de depresión entre médicos es el 24 %) [14], muy pocos tenemos en cuenta toda esta narrativa en nuestra consulta, aun cuando se puede demostrar una relación directa entre la psiquiatría y la oftalmología. Asimismo, debemos de recordar que la mente es tan poderosa que nuestros pacientes pueden verse afectados en múltiples aspectos frente a nosotros.
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